El envejecimiento poblacional es un hecho y supondrá un reto[1]:
Con el envejecimiento existe un aumento de la prevalencia de pacientes con patología crónica compleja o avanzada, que a menudo no están contemplados y se escapan de las guías de práctica clínica, lo que dificulta la toma de decisiones con ellos.
Se trata de un grupo de personas en las que una misma patología puede interaccionar con otras (multimorbilidad) y repercutir en diferentes dominios (bajada funcional, delirium, necesidades más complejas de cubrir en el domicilio, etc…), por lo que será necesaria una atención centrada en la persona (ACP).
Una atención que se consigue cuando se pone a la persona en el eje donde interactúan el resto de dimensiones relacionadas con: la intervención basada en la evidencia científica, organización del servicio, el equipo, la interdisciplinariedad y el ambiente [2].
El modelo de ACP debe ser el motor de cambio de un sistema sanitario de salud clásico centrado en la enfermedad y estereotipado, a un sistema centrado en la persona e individualizable, con posibilidad de una atención integral, individualizada y personalizada, que identifique los rasgos característicos de cada persona y que respete sus valores, creencias y preferencias.
Esta complejidad está estrechamente relacionada con la fragilidad [3,4] que es una pérdida de la homeostasis de diferentes órganos y sistemas, que deja a la persona en una situación de vulnerabilidad a la hora de hacer frente a agentes estresantes como pueden ser nuevos problemas de salud [5].
Viene determinada por aspectos clínicos (multimorbilidad y/o aparición de síndromes geriátricos), funcionales, nutricionales, mentales y/o para la situación de mayor o menor vulnerabilidad a nivel social.
La prevalencia de la fragilidad es muy variable en función de la herramienta de medida utilizada. En algunos estudios realizados en Cataluña, utilizando los criterios de Fried, se ha mostrado una prevalencia de un 8,5% en mayores de 75 años aumentando con la edad hasta un 20,5% en mayores de 85 años siendo más frecuente en mujeres [6,7] según las herramientas utilizadas para medirla, pero podríamos decir que en la comunidad, en personas de más de 65 años, es de aproximadamente un 10% y cuando miramos en el grupo de personas de más de 85 años aumentaría hasta un 25%. Esto hará que, trabajemos en el ámbito que trabajemos, deberemos estar preparados para atender a personas con fragilidad.
Las personas con fragilidad, se encuentran en una situación de mayor vulnerabilidad que les pone en riesgo de sufrir malos resultados de salud como mortalidad, caídas, institucionalización, pérdida de autonomía, mayor riesgo de efectos adversos a los fármacos y/o riesgo de peores resultados de salud en las intervenciones (quimioterapia, cirugía, etc…) [5]. Conlleva un balance continuo de riesgos-beneficios en cada una de las intervenciones en este grupo poblacional.
La fragilidad es dinámica y se puede pasar de un grado de fragilidad a otro (no frágil, frágil inicial, moderado y/o avanzado) con múltiples transiciones de uno a otro. Desde un punto de vista proactivo, la detección precoz de la fragilidad en fases iniciales puede ser de gran utilidad para prevenirla y/o revertirla. Algunas intervenciones han demostrado amplia evidencia [8,9]:
La prescripción social aborda el malestar emocional de las personas, promocionando la participación en su comunidad para evitar el aislamiento o la soledad, a través de la prescripción por parte de los profesionales de la salud, de actividades sociales, culturales o relacionadas con la naturaleza [11]. Una herramienta para prescribir actividades que pueden revertir y/o prevenir la fragilidad.
Hay muchas herramientas para evaluar si una persona puede ser o no frágil, pero para saber CUÁNTO de frágil, nos pueden ser de gran utilidad los índices de fragilidad, Se basan en la teoría de la fragilidad como un cúmulo de déficits (Rockwood et al) [12,13].
Valoran ítems de los diferentes dominios que explora la valoración geriátrica integral (clínica, social, mental, funcional) y realiza una fracción: ítems alterados / ítems valorados. Se obtiene un número que nos orienta del grado de fragilidad que tiene aquella persona cuyo valor pronóstico sabemos que se correlaciona de forma directa con la mortalidad.
A mayor fragilidad, mayor riesgo de mortalidad, sabiendo que las personas con fragilidad avanzada con una alta probabilidad hayan muerto al cabo de un año. Un ejemplo es el índice frágil VIG, una herramienta en la que se ha visto una muy buena correlación con la mortalidad tanto al año como a los 2 años con una AUC de 0,9 y 0,85 respectivamente [14,15].
Cuando evaluamos el grado de fragilidad de una persona, estamos obteniendo información muy valiosa: por un lado, ya hemos visto que nos sitúa en qué etapa de la vida se encuentra aquella persona en relación con la mortalidad y, por otro lado, habremos identificado qué dominios tiene alterados aquella persona y, por lo tanto, cuáles serán sus necesidades sobre las que tendremos que intervenir: entorno social, nutricional, clínico, mental, etc…
A más fragilidad, más complejidad y más dificultades para la toma de decisiones sobre cuál ha de ser la intensidad diagnóstica y terapéutica para cada uno, intentando no caer en el encarnizamiento terapéutico pero tampoco en el nihilismo.
Conocer cómo de frágil es aquella persona y saber en qué etapa de la vida se encuentra, nos será de gran utilidad a la hora de plantear y acordar cuáles son los objetivos generales para aquella persona: supervivencia (la máxima intensidad terapéutica para lograr una ganancia en tiempo de vida), funcionalidad (intervenciones dirigidas a mantener el máximo de tiempo posible su autonomía) y/o bienestar – control sintomático.
Por otro lado, se pueden trabajar objetivos más específicos como: en caso de una nueva descompensación, ¿cómo querría ser atendido? Si un día no puede decidir usted, ¿con quién querría que tomáramos las decisiones? Si su hija no pudiera cuidarlo, ¿cómo querría que lo hiciéramos? Un trabajo del que probablemente se derivan toda una serie de decisiones anticipadas que formarán parte del plan de atención individualizado de la persona y de la toma de decisiones anticipada.
En definitiva, ¡es necesario conocer la fragilidad para identificarla y abordarla!
BIBLIOGRAFÍA:
1. Tinetti ME, Fried T. The end of the disease era. American Journal of Medicine. 2004;116(3):179–85.
2. Departament de Salut G de C. Bases conceptuals i model d’atenció per a les persones fràgils, amb cronicitat complexa o avançada. 2020.
3. Goggins W, Woo J, Sham A, Ho SC. Frailty index as a measure of biological age in a Chinese population. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2005 Aug;60(8):1046–51.
4. Amblàs J, Espaulella-panicot J, Inzitari M, Rexach L, Fontecha B. En busca de respuestas al reto de la complejidad clínica en el siglo XXI: a propósito de los índices de fragilidad. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2017;52(3):159–66.
5. Sternberg SA, Schwartz AW, Karunananthan S, Bergman H, Mark Clarfield A. The identification of frailty: A systematic literature review. J Am Geriatr Soc. 2011;59(11):2129–38.
6. Jürschik Giménez P, Escobar Bravo MÁ, Nuin Orrio C, Botigué Satorra T. Criterios de fragilidad del adulto mayor. Estudio piloto. Aten Primaria. 2011 Apr;43(4):190–6.
7. Ferrer A, Badia T, Formiga F, Sanz H, Megida M, Pujol R. Frailty in the oldest old: prevalence and associated factors. J Am Geriatr Soc. 2013;61(2):294–6.
8. Apóstolo J, Cooke R, Bobrowicz-Campos E, Santana S, Marcucci M, Cano A, et al. Effectiveness of interventions to prevent pre-frailty and frailty progression in older adults: A systematic review. Vol. 16, JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports. Joanna Briggs Institute; 2018. p. 140–232.
9. Apóstolo J, Dixe MDA, Bobrowicz-Campos E, Areosa T, Santos-Rocha R, Braúna M, et al. Effectiveness of a combined intervention on psychological and physical capacities of frail older adults: A cluster randomized controlled trial. Int J Environ Res Public Health. 2019 Sep 1;16(17).
10. Espaulella-Panicot J, Molist-Brunet N, Sevilla-Sánchez D, González-Bueno J, Amblàs-Novellas J, Solà-Bonada N, et al. Revista Española de Geriatría y Gerontología Modelo de prescripción centrado en la persona para mejorar la adecuación y adherencia terapéutica en los pacientes con multimorbilidad Patient-centred prescription model to improve adequate prescription and the. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2017;52(5):278–81. Available from: file:///C:/Users/PILAR/Documents/ansiedad/modelo de prescripcion centrado en la persona.pdf
11. J Colom et al. Departament de Salut pública. Guia de prescripció d’actius comunitaris. Programa de Prescripció social i salut. . 2021.
12. Jones DM, Song X, Rockwood K. Operationalizing a Frailty Index from a Standardized Comprehensive Geriatric Assessment. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1929–33.
13. Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation of Deficits as a Proxy Measure of Aging. The Scientific World JOURNAL [Internet]. 2001;1:323–36. Available from: https://www.hindawi.com/journals/tswj/2001/321027/abs/
14. Amblàs-Novellas, J. Martori, J. C. Molist Brunet, N. Oller, R. Gómez-Batiste, X. Espaulella Panicot J. Índice frágil-VIG: diseño y evaluación de un índice de fragilidad basado en la Valoracón Integral Geriátrica. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2017;52(3):119–27. 15. Amblàs-Novellas J, Martori JC, Espaulella J, Oller R, Molist-Brunet N, Inzitari M, et al. Frail-VIG index: a concise frailty evaluation tool for rapid geriatric assessment. BMC Geriatr [Internet]. 2018;18(1):29. Available from: https://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12877-018-0718-2
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