Actualmente, estamos viviendo un renovado interés por los programas de uso prudente de antimicrobianos; sin embargo, este tipo de programas tienen ya una larga tradición a sus espaldas. No son originales de nuestros días, sino que han intentado llevarse a cabo desde hace décadas. Ya en trabajos científicos publicados en los años 70 se describían los problemas a los que había que hacer frente cuando se intentaba implantar uno de estos programas, y son muy similares a los que nos podemos encontrar hoy día. Entrevistamos al Dr. Santiago Grau Cerrato, Experto del curso de Implementación de Programas de Optimización del Uso de Antimicrobianos (PROA) de VINCAT e IL3-UB.
¿Cuál es su opinión sobre la situación actual del uso de antibióticos y qué problemas hay actualmente con la resistencia antimicrobiana?
La situación actual del uso de antibióticos es preocupante. Es un problema difícil de resolver porque proviene de fuentes de uso muy distintas, más allá del uso en humanos, concretamente en veterinaria, acuicultura, etc. Uno de los antibióticos reservados para el tratamiento de infecciones producidas por microorganismos gramnegativos multirresistentes, colistina, se utiliza también en veterinaria, situación que agudiza el riesgo de incrementar las resistencias a una de las pocas moléculas que disponemos para el tratamiento de estas infecciones.
La historia de la antibioticoterapia ha venido de la mano de la aparición de resistencias y el descubrimiento de nuevas familias de antibióticos hasta alcanzar un punto de inflexión, concretamente con las quinolonas, familia que engloba diversas moléculas, momento a partir del cual se inicia la aparición intermitente de nuevas moléculas como linezolid, daptomicina, tigeciclina, tedizolid y, finalmente, ceftolozano-tazobactam y ceftazidima-avibactam.
¿Cuándo y por qué nace el termino PROA?
Más allá del término PROA habría que remitirse al término acuñado en “antimicrobial stewardship” en 1996 por dos médicos de USA. Ya en aquellos momentos, estos médicos mostraron su preocupación por el aumento de las resistencias bacterianas e introdujeron una serie de recomendaciones para contenerlas.
Posteriormente, en 1997, la Sociedad Americana de Infecciosas publicó unas guías para optimizar el uso de antimicrobianos siguiendo la misma terminología de “antimicrobial stewardship”.
En el año 2012 se publicó un documento de consenso con el título “Programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) en hospitales españoles: documento de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH” en el que se acuñó el acrónimo PROA por primera vez.
¿Cuáles cree que son las ventajas e inconvenientes de disponer de programas de optimización del uso de antimicrobianos (PROA) en los centros hospitalarios?
Las ventajas principales radican en la generación de equipos multidisciplinarios con un objetivo común, la optimización del tratamiento antimicrobiano. Esta situación es extrapolable no solo a los hospitales de agudos sino que también se están llevando a cabo en algunos centros socio sanitarios y en el ámbito de la asistencia primaria. La ampliación del enfoque a centros socio sanitarios se está recomendando cada vez con mayor fuerza, ya que se trata de centros que albergan frecuentemente pacientes que reciben tratamientos antibióticos por infecciones típicas de estos centros como urinarias o respiratorias, pero también son lugares que reciben “descargas” de pacientes procedentes de hospitales de agudos que aumentan la complejidad del tratamiento y la necesidad de la introducción de estrategias para mejorar la prescripción antibiótica.
El ámbito de la asistencia primaria también está extendiendo los PROA, redactando guías de terapia antimicrobiana locales y generales, adaptadas a las patologías infecciosas que forman parte de este tipo de asistencia.
El impacto de estos programas en la mortalidad constituye uno de los grandes retos a alcanzar pero, en estos momentos, aún es difícil de cuantificar y únicamente se ha descrito de forma aislada en algunos estudios. Se ha observado que los PROA pueden tener un impacto en la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes en los centros hospitalarios, con el beneficio sanitario y económico que ello conlleva.
La contención de las resistencias bacterianas como fruto de los programas PROA también se ha descrito en estudios puntuales pero, lamentablemente, son éxitos que suelen diluirse con el tiempo, cuando los recursos para llevar este tipo de experiencias desaparecen.
El principal inconveniente para la instauración de un PROA radica en la falta de inversión en recursos que hagan que estos programas sean viables. Asimismo, no siempre reciben el reconocimiento institucional necesario y, en ocasiones, presentan falta de credibilidad por parte de los facultativos que no integran a estos equipos. Todo ello ha llevado a que muchos profesionales estén inmersos en un PROA que se mantiene gracias a un alto grado de voluntarismo.
¿Cuál es la situación de los PROA a nivel nacional?
Está en constante crecimiento por el impulso generado por sociedades científicas como la SEIMC, la SEMICYUC y la SEFH. Sin embargo, aún existen profesionales que no consideran necesaria la formación de los PROA y que prefieren actuar de forma independiente. En la actualidad la SEIMC y la SEMICYUC han desarrollado programas de formación en PROA dirigidos a médicos infectólogos, farmacéuticos, intensivistas y microbiólogos. Concretamente, el éxito generado por la primera edición del plan de formación de la SEIMC ha generado la necesidad de repetir esta experiencia a partir de la próxima primavera-verano.
¿Cuál fue el motivo para el inicio de PROA en su centro?
En nuestro caso se inició porque personas pertenecientes a diferentes colectivos de facultativos consideramos que no podíamos perder la oportunidad de formar un grupo consistente que velara por el buen uso de los antimicrobianos. La coincidencia de profesionales de distinto perfil, infectólogos, farmacéuticos y microbiólogos, que se habían formado en un centro con una gran tradición en enfermedades infecciosas, facilitó el entendimiento y colaboración que lejos de disminuir, ha ido aumentando con el tiempo. Esto ha llevado consigo que algunos de los miembros del PROA de nuestro hospital estén actuando como dinamizadores de estos programas a nivel estatal y de comunidad autónoma.
¿Cuáles son las funciones específicas del PROA en su hospital?
En estos momentos se efectúa el seguimiento de todos los pacientes tratados con antibióticos. El núcleo principal de 3-4 personas trabaja también con facultativos de otros servicios, de tal forma que es un núcleo PROA que se dispersa en grupos pequeños para diseminar el objetivo principal de estos programas. Se dispone de una herramienta informática que provee de información y filtros para conocer qué pacientes están siendo tratados con antimicrobianos, qué moléculas se están utilizando, así como las dosis, duración, información microbiológica, etc. A partir de esta información se efectúan las intervenciones que se consideran necesarias para optimizar los tratamientos.
¿Qué rol juegan en estas políticas las guías clínicas? ¿Tenéis guías locales de tratamiento o profilaxis quirúrgica?
Disponemos de guías clínicas propias, tanto de profilaxis como de tratamiento antimicrobiano. Las guías propias en los hospitales suponen un gran avance ya que se adaptan al perfil epidemiológico de las resistencias bacterianas en un hospital en concreto. El rol de estas guías es esencial para que se utilicen los antibióticos más adecuados adaptados a los distintos síndromes infecciosos que afectan a los pacientes ingresados en nuestro hospital.
Sin embargo, aún no se ha estudiado detenidamente si, en general, el cumplimiento de estas guías supone siempre la optimización en la elección del antimicrobiano más adecuado. Es un tema muy interesante y que se está abordando en objetivos concretos de los programas del VINCat. Se han presentado algunos resultados de estas experiencias en diversos congresos de enfermedades infecciosas tanto nacionales como internacionales. Los resultados pueden considerarse globalmente positivos pero también mejorables ya que no siempre las guías están correctamente diseñadas.
¿Tenéis resultados positivos de los PROA implantados?
La medición de los resultados clínicos tras la aplicación los PROA ha sido aislada y ha dado lugar a diversas publicaciones. Sin embargo, no se ha observado un impacto en las resistencias bacterianas, probablemente a causa de la influencia de otros factores que deben corregirse y que son mucho más complicados de controlar.
Los PROA han incluido estrategias como la diversificación del uso de antibióticos como medida que evite “agotar” determinadas familias de estos fármacos que se consideran imprescindibles para el tratamiento de las infecciones por microorganismos multirresistentes. Sin embargo, ni esta estrategia, ni otras como el ciclado de antibióticos o la política restrictiva han demostrado un efecto a largo plazo. Posiblemente, los continuos movimientos de la población inter e intrapaíses constituyan, de por sí, una limitación para evitar que determinadas cepas de microorganismos multirresistentes viajen de un lugar a otro y se extiendan las resistencias bacterianas. Otro problema viene dado por la dificultad para erradicar determinadas cepas que se ubican en unidades específicas de los hospitales.
¿Existen otros casos de éxito con resultados positivos? ¿Cuáles son? Y en el caso negativo, ¿por qué?
Los resultados positivos se han derivado de la aplicación de políticas muy estrictas en el uso de antimicrobianos como las dinamizadas en el programa PIRASOA en Andalucía. Este programa va más allá de la introducción de estrategias de optimización de uso de antibióticos en los hospitales, alcanzando ampliamente el medio ambulatorio.
En Cataluña, el programa VINCat ha estratificado diversos objetivos para el control global de las infecciones en los hospitales y ha reservado unos objetivos específicos para la optimización de antibióticos que se están llevando a cabo en estos momentos y de los que ya se dispone de algunos resultados.
Los programas basados en la utilización incontrolada de antibióticos de amplio espectro han generado habitualmente resultados negativos.
¿Disponéis de soporte a nivel de tecnológico? Especialmente para el cálculo de indicadores, cribaje de pacientes etc…
Disponemos de herramientas informáticas capaces de seleccionar a los pacientes por servicio, tipo de tratamiento, etc. Así mismo, el programa facilita datos de indicadores de consumo de forma automática.
En estos momentos el Dr. Horcajada y yo estamos efectuando un pilotaje de un nuevo programa a través de la Agencia Española del Medicamento.
Este programa se nutre de toda la información relativa a las infecciones, cultivos microbiológicos, tratamientos farmacológicos, etc de tal manera que facilitará la evaluación de los tratamientos en “tiempo real” y la explotación global de los resultados. En el caso de considerarse oportuno, se podrá obtener información procedente de todos los hospitales que vayan incorporando estas herramientas a sus centros hospitalarios.
En base a los indicadores de cantidad de uso de antimicrobianos descritos en la literatura y a las características de tu centro así como los distintos servicios y grupos poblacionales que lo conforman, ¿qué dos indicadores de cantidad seleccionarías para su seguimiento a lo largo del tiempo?
Los indicadores de cantidad más utilizados y reconocidos por centros internacionales como el eCDC se refieren a densidad de uso de antibióticos en una población determinada de habitantes, cuando se trata del ámbito ambulatorio y de estancias (ocupación de camas) o altas en el caso de los hospitales. Otro indicador más complicado de obtener pero con un mayor poder discriminatorio es el que contempla “los días de terapia” (DOT).
Como especialista, ¿cuál es el rol de las farmacéuticas hospitalarias en el desarrollo de estos equipos PROA?
Mi formación profesional siempre ha venido condicionada por el trabajo con médicos infectólogos e intensivistas. Solo puedo decir que siempre he intentado formar a los residentes de farmacia hospitalaria de mi hospital asignándole un papel estelar a la necesidad de un buen uso de antimicrobianos y al conocimiento de las enfermedades infecciosas.
¿Qué papel tiene la formación en la implementación de un equipo PROA en un centro sanitario?
Posiblemente ya haya comentado este aspecto en alguna pregunta anterior. La formación en el área de las enfermedades infecciosas es esencial para que un programa PROA funcione. De aquí la necesidad de impartir cursos como los comentados anteriormente y promovidos por la SEIMC y la SEMICYUC.
¿Cuál es su visión a futuro del panorama con el uso de antibióticos en la población?
Creo que el futuro podría llegar a contemplar la necesidad de generar subespecialidades en enfermedades infecciosas para profesionales que, básicamente, no acostumbran a recibir una formación específica en esta materia. Este es el caso de los farmacéuticos. El campo de las enfermedades infecciosas lleva implícita la necesidad de una constante actualización en los nuevos hallazgos, moléculas, mecanismos de resistencia, etc. Se trata de una formación dinámica y creo que la formación puntual en esta materia tan solo constituye una contribución limitada a los PROA.
